Predyktory śmiertelności u pacjentów poddawanych hemodializie

Owen et al. (Wydanie 30 września) wykazało, że niższe stężenia albuminy w surowicy wiązały się ze zwiększonym ryzykiem zgonu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie i wywnioskowali, że złe odżywianie było głównym czynnikiem przyczyniającym się do zwiększonej śmiertelności. Kwestionujemy ten wniosek.
Albumina surowicy jest często mierzona jako część oceny żywieniowej, ale jak zauważyli autorzy, niskie stężenia albuminy w surowicy mogą być spowodowane przez wiele chorób innych niż niedożywienie. U pacjentów ze stanem zapalnym, zakażeniem lub urazem katabolizm i wynaczynienie albuminy mogą być zwiększone, a jej synteza uległa zmniejszeniu2. Chociaż odpowiedni stan odżywienia może zminimalizować spadek albuminy w surowicy, początkowego spadku spowodowanego urazem nie można zapobiec. Natomiast stężenia albumin w surowicy są względnie normalne u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym lub głodem do późnego stadium choroby, pomimo oczywistego kompromisu w zakresie stanu odżywienia. Zatem odpowiedź metaboliczna na uraz może mieć znacznie większy wpływ na albuminy surowicy niż czynniki odżywcze.
W swoich analizach Owen et al. nie kontrolował obecności ani ciężkości współistniejącej choroby. Kontrolowanie pierwotnej diagnozy nerek nie jest odpowiednie w tym zakresie. Bez dostosowywania się do ciężkości choroby nie można wnioskować ani sugerować, że śmiertelność związana z niskim stężeniem albuminy w surowicy jest sama w sobie wynikiem czynników odżywczych. Może się zdarzyć, że niska wartość jest markerem dla powiązanych chorób, w tym chorób subklinicznych, oraz że choroby te są odpowiedzialne za zwiększoną śmiertelność.
Z pewnością zgadzamy się z autorami, że stan odżywienia pacjentów poddawanych hemodializie powinien zostać poprawiony. Jednak ich dane nie potwierdzają wniosku, że nieodpowiednia dieta była odpowiedzialna za zwiększoną śmiertelność w ich badaniu.
Donald D. Hensrud, MD, MPH
M. Molly McMahon, MD
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
2 Referencje1. Owen WF Jr, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. Wskaźnik redukcji mocznika i stężenie albuminy w surowicy jako czynniki prognostyczne umieralności u pacjentów poddawanych hemodializie. N Engl J Med 1993; 329: 1001-1006
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Perlmutter DH, Dinarello CA, Punsal PI, Colten HR. Cachectin / czynnik martwicy nowotworów reguluje wątrobową ekspresję genu w ostrej fazie. J Clin Invest 1986; 78: 1349-1354
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Owen et al. potwierdzają nieoczekiwane przekonanie, że gorsza hemodializa u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wiąże się z wyższą śmiertelnością. W ten sposób ich praca wyznacza podłogę, a nie pułap, dla oceny skuteczności hemodializy. Nie określają bezpośrednio rocznej śmiertelności brutto wśród swoich pacjentów ani w Stanach Zjednoczonych, jednak odsetek ten utrzymuje się na poziomie 20%, jak podaje ich grupa1. Sugerują one, że wystarczająca jest redukcja o 60 procent stężenia azotu mocznikowego we krwi na zabieg dializacyjny. Znacznie niższy wskaźnik śmiertelności, wynoszący około 3 procent rocznie, można osiągnąć dzięki bardziej intensywnej dializie, 2 prawdopodobnie odpowiadającej stosunkowi redukcji mocznika o 80 procent lub więcej na leczenie. Tak więc, 60-procentowa redukcja mocznika na leczenie może nie stanowić naprawdę dobrej dializy.
Ponadto stężenia albumin w surowicy u pacjentów poddawanych hemodializie nie są zmienną niezależną, ale zależą od skuteczności dializy. Stan odżywienia poprawia się u pacjentów z lepszą dializą3. Pacjenci ci mają większy apetyt i jedzą więcej niż ci, których dializa jest mniej dobra. Jeśli zaakceptujemy stosunek redukcji mocznika o 60 procent jako standard zamiast dążyć do naprawdę lepszej dializy, zrobimy krok do tyłu.
Eric P. Cohen, MD
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226
3 Referencje1. Lowrie EG, Lew NL. Ryzyko zgonu u pacjentów poddawanych hemodializie: wartość predykcyjna powszechnie mierzonych zmiennych i ocena różnic w śmiertelności między obiektami. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458-482
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Charra B, Calemard E, Ruffet M, i in. Przeżycie jako wskaźnik adekwatności dializy. Kidney Int 1992; 41: 1286-1291
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lindsay RM, Spanner E, Heidenheim P, Kortas C, Blake PG. PCR, Kt / V i membrana. Kidney Int Suppl 1993; 41: S268-S273
MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Owen odpowiada:
Do redakcji: zgadzamy się z dr. Hensrud i McMahon, że hipoalbuminemia u pacjentów poddawanych hemodializie może być przejawem chorób współistniejących innych niż niedożywienie. Jednak niektórzy pacjenci leczeni hemodializą mają pierwotne niedożywienie, co prawdopodobnie przyczynia się do hipoalbuminemii w tej grupie. Kilka obserwacji, jak poniżej, popiera hipotezę, że hipoalbuminemia jest spowodowana niedożywieniem: niskie stężenie albuminy w surowicy zastępuje cukrzycę jako czynnik ryzyka zgonu u pacjentów poddawanych hemodializie (nie odwrotnie); intradialityczna hiperalimentacja zwiększa stężenie albuminy w surowicy i może zmniejszać ryzyko zgonu; i inne surogaty laboratoryjne stanu odżywienia, takie jak stężenie kreatyniny w surowicy lub cholesterolu, są predykatorami śmiertelności wśród pacjentów poddawanych hemodializie2-4. Dane te potwierdzają znaczenie monitorowania niedożywienia u tych pacjentów, a nie tylko przypisują hipoalbuminemię współistniejącym zdarzeniom.
Zgadzamy się z interpretacją dr Cohena, że praca ta wyznacza minimalny standard dla klirensu substancji rozpuszczonej podczas hemodializy. Jednak dolny limit, zdefiniowany w naszym artykule, przekracza 50-procentowy współczynnik redukcji mocznika sugerowany przez National Cooperative Dialysis Study, a niskie wartości są dostarczane wielu pacjentom poddawanym hemodializie w Stanach Zjednoczonych.
Nie zgadzamy się, że stężenia albumin w surowicy zależą od klirensu substancji rozpuszczonej w zakresie współczynników redukcji mocznika w tym badaniu. Nie znaleźliśmy korelacji pomiędzy redukcją mocznika a stężeniem albuminy surowicy. Sugestia dr Cohena dotycząca poprawy odżywiania u pacjentów, które równolegle zwiększały klirens substancji rozpuszczonej, opiera się na równaniach farmakokinetycznych, które modelują interdialityczną szybkość wytwarzania mocznika jako surogat dla spożycia białka w diecie i klirensu substancji rozpuszczonej podczas dializy5. Ponieważ te wartości są obliczane na podstawie tych samych danych macierzystych, nie można ich uważać za niezależne od siebie i dlatego nie powinny być używane razem w analizie korelacji.
Uważamy, że poprawa odżywiania pacjentów poddawanych hemodializie wymaga czegoś więcej niż tylko zwiększenie recepty dializacyjnej Nie udało nam się udowodnić, że współczynnik szansy na śmierć był lepszy
[podobne: sanatorium równica w ustroniu, zespół marfana test kciuka, zespół miauczenia kota ]

Ten wpis został opublikowany w kategorii Bez kategorii i oznaczony tagami , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

0 odpowiedzi na „Predyktory śmiertelności u pacjentów poddawanych hemodializie

  1. Alpha pisze:

    [..] Blog oznaczyl uzycie nastepujacego fragmentu trenbolone[…]

  2. New Cycle pisze:

    Sprawdź czy z trzustka wszystko ok

  3. Ida pisze:

    [..] Oznaczono ponizsze tresci z artykulu oryginalnego: dom pogrzebowy[…]

  4. Drugstore Cowboy pisze:

    No i mnie w końcu dopadła nietolerancja laktozy